Historien om et ekstraordinært dødsfald: Hvordan MR-maskiner virker og kan (i sjældne tilfælde) dræbe - Juli 2022
To læger, to ansatte på Mumbais BYL Nair Hospital er blevet anklaget for uagtsomt at have forårsaget en mands død på hospitalets radiologienhed
MR-rummet har et MR-kompatibelt rør til at levere ilt til patienter, der har brug for det. Det er uklart, hvorfor en cylinder stadig var nødvendig. (Kilde: Thinkstock photos/Representational) HVAD SKETE DER
Den 27. januar, Laxmi Solanki, 65, blev taget på en jern-stålvogn fra Medical Intensive Care Unit (MICU) til Magnetic Resonance Imaging (MRI)-enheden. Hun var på iltstøtte. MICU-afdelingsdrengen Vitthal Chavan, Dr. Saurabh Lanjrekar fra medicinafdelingen og slægtninge Harish Solanki, Priyanka Solanki, Tribhuvan Solanki og Rajesh Maru (den afdøde, 32) fulgte med.
Hos Radiologienafdeling, Dr. Siddhant Shah og ayah Sunita Surve var til stede; Radiologiafdelingsdreng og radiologitekniker var det ikke. Familie siger, at Laxmis jernvogn blev kørt ind i zone III - i strid med proceduren (se oversigt til højre) - hvor hun blev flyttet til en speciel MR-vogn og ført til et værelse ved siden af det rum, der har maskinen (Zone IV). Samtidig trådte Maru, der holdt iltflasken med venstre hånd, fingrene viklet rundt om cylinderens dyse, gennem døren ind i Zone IV.
Det næste ØJEBLIKKE , Maru, der stadig holdt cylinderen, fløj af fødderne som et missil og smækkede ind i portalen på maskinen. Cylinderens nob knækkede, og med sin overkrop sat halvvejs inde i maskinens cirkulære fordybning inhalerede Maru en strøm af ilt. Pneumothorax fulgte, en tilstand, hvor luft (eller anden gas) fylder rummet mellem lungerne og brystvæggen, og lungerne kollapser.
Maskinen var slukkede, og Chavan, familien og lægerne trak Maru ud. En af hans fingre, der sad fast mellem den knækkede cylinderknop og portalens magnetiske væg, blev afskåret. Han var oppustet som en ballon, sagde svogeren Harish Solanki. Maru blev erklæret død på skadestuen.
SCAN
MR-scannere har gigantiske elektromagneter med feltstyrker på mellem 0,5 tesla og 1,5 tesla (en køleskabsmagnet er omkring 0,001T; Jordens magnetfelt er 0,00005T). MR-maskine på Nair Hospital havde en styrke på 1,5T - 1.500 gange kraftigere end en køleskabsmagnet og 30.000 gange det geomagnetiske felt. Kroppen er for det meste vand (brint og ilt), og når de befinder sig i scannerens massive, stabile magnetfelt, bliver brintprotonerne justeret i samme retning. En radiofrekvenskilde tændes og slukkes, hvorved protonerne gentagne gange slås ud af linje og tilbage på linje. Modtagere opfanger radiosignaler, som protonerne sender ud, og ved at kombinere disse signaler skaber maskinen et detaljeret billede af kroppens indre.
Suget ind: Så snart Rajesh Maru trådte ind i Zone IV, fløj han fra sig og smækkede ind i portalen på maskinen. (Illustrationer: Subrata Dhar) NØGLESPØRGSMÅL
Hvorfor blev cylinderen taget ind i en zone, hvor metaller ikke er tilladt?
Familien fortæller, at da Laxmi blev overført til MR-vognen, bad Chavan Maru om at tage cylinderen op fra MICU-vognen og komme med. Han forsikrede angiveligt familien om, at maskinen ikke var blevet tændt endnu. Men Chavan siger, at Maru tog cylinderen op på egen hånd.
Men Laxmi havde brug for ilten, ikke?
MR-rummet har et MR-kompatibelt rør til at levere ilt til patienter, der har brug for det. Det er uklart, hvorfor en cylinder stadig var nødvendig. Politiet har sagt, at de venter på, at teknikere fortæller dem, om iltstøtten var funktionel dengang.
Hvordan skete denne ulykke, når maskinen ikke var tændt?
En MR-maskines magnetfelt er tændt, selv når den ikke scanner. Et skilt på døren viser en magnet inde i trekanten, der er universelt anerkendt som et advarselssymbol, sammen med legenderne Strong Magnetic Field og Magnet is Always On. 'Altid' er understreget.
OK, men hvorfor blev magneten ikke slukket umiddelbart efter?
En nødknap kan bruges til at afmagnetisere maskinen. Men dette kan være farligt. Det flydende helium, der holder magnetens temperatur, kan fordampe, hvilket fører til en ulykke, sagde en seniorradiolog på Nair Hospital. I stedet valgte lægerne at slukke for maskinen, før de forsøgte at trække Maru ud.
Var maskinen ellers ok?
Det var en Philips Achieva 1.5T Nova dual gradient scanner. MR-maskiner har normalt en levetid på 8-9 år. Denne var 9 år gammel. Men det fungerede godt, ifølge Radiologisk afdeling.
Hvem er så skyld i tragedien?
Chavan, lægerne og ayah Surve er blevet arresteret og sigtet i henhold til IPC Sec 304A (forårsaget død ved uagtsomhed). Politiet siger, at cylinderen ikke skulle have været tilladt ind i MR-stuen, selvom familien havde ønsket at tage den. SOP for at stoppe jernvogne i Zone II blev ikke fulgt. Chavan var ikke uddannet til at vide, at magnetfeltet er aktivt, selv når maskinen ikke er det. Nair Hospital roterer sit personale mellem afdelinger; Radiologi har ikke fast personale.
KAN DETTE SKE IGEN?
MR-scanninger har været meget brugt siden begyndelsen af 80'erne, og der udføres titusinder af scanninger hvert år over hele verden. Dødsfald som Marus er ekstremt sjældne. Kun én tidligere begivenhed - en seks-årig dreng blev dræbt i USA, efter at en iltdåse trukket af magneten blev smadret ind i hans kranium i 2001 - er velkendt.
MUMBAI oplevede en alvorlig ulykke i november 2014: På Advanced Center for Treatment, Research, and Education in Cancer, Navi Mumbai, havde afdelingsdrengen Sunil Jadhav ved en fejl bragt en iltcylinder ind. Han og cylinderen blev trukket ind, og de tog teknikeren Swami Ramaiah, som var i vejen, med. Ramaiah, som sad fast i maskinen i 4 timer, mistede midlertidigt fornemmelsen i taljen nedad, fik nyreskade og urinblærepunktur.
DE ALMINDELIGE SKADER er forbrændinger, som kan være alvorlige. Høje lyde i nogle ældre maskiner kan resultere i høretab.
Klik på billedet for at se en forstørret version. HVAD ER SIKKERHEDSPROTOKOLLEN?
I INDIEN , skal diagnostiske centre, der udfører strålingstest såsom røntgen- eller CT-scanning, have godkendelse fra Atomic Energy Regulatory Board (AERB) og følge AERB-retningslinjer. Men MR-scanninger involverer ingen stråling, og retningslinjerne gælder ikke. Forholdsregler tages som anbefalet af maskinfabrikanterne.
julie chen nettoværdi
I STORBRITANNIEN , er der forordning om ioniserende stråling (medicinsk eksponering), 2000. Den gælder ikke for MR-skanninger. Royal Australian and New Zealand College of Radiologists har formuleret MRI Safety Guidelines. De er ikke obligatoriske.
PÅ BMC HOSPITALER , MR-maskiner kontrolleres af ingeniører hver tredje måned. BMC har nu dannet et udvalg af radiologiafdelingschefer, der skal undersøge sikkerheden. Billedadvarsler vil blive gjort større; personalet vil være opmærksomme på risici.